Запись к врачу через интернет

Я, ФИО (полностью)

Зарегистрированный (-ая) по адресу:

, , , (серия, номер, кем, когда выдан, код подразделения)

являясь законным представителем несовершеннолетнего

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон о персональных данных), Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка ГАУЗ КОМИАЦ им. Р.М.Зельковича (далее – Оператор), зарегистрированного по адресу: 650036, г. Кемерово, ул. Волгоградская, д. 43, в том числе полученных из Единой Системы Идентификации и Аутентификации (ЕСИА), включающих:

• фамилию, имя, отчество (при наличии);
• пол;
• дата и месяц рождения;
• возраст;
• адрес регистрации по месту жительства;
• фактический адрес проживания;
• контактные номера телефонов;
• адрес электронной почты;
• номер документа, удостоверяющего личность,
• сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
• реквизиты полиса ОМС (ДМС);
• СНИЛС;
• сведения, о состоянии здоровья (в том числе, сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи, сведения об инвалидности, биометрические персональные данные, сведения о льготах, иные сведения, прямо относящиеся к личности моего ребенка).

В том числе, согласно п. 3 ст. 22 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», я подтверждаю свое согласие на просмотр сведений, касающихся состояния здоровья моего ребенка.

Предоставляю Оператору осуществлять все действия (операции) с персональными данными моего ребенка, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными моего ребенка с медицинскими организациями, имеющими лицензии на осуществление медицинской деятельности в Кузбассеи с иными прописанными в регламенте участниками электронного взаимодействия с использованием машинных носителей информации или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять врачебную тайну.

Передача персональных данных моего ребенка иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я уведомлен(а), что срок хранения персональных данных, обрабатываемых Оператором при оказании медицинских услуг, соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 лет.

Я извещен(а) о том, что согласно пункту 5 статьи 21 Закона о персональных данных, настоящее согласие может быть отозвано мной только посредством составления соответствующего письменного заявления, которое должно содержать: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе либо номер свидетельства о рождении несовершеннолетнего, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, и может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Я также соглашаюсь с тем, что регистрация на сайте Оператора (https://vrach42.ru/) и (или) запрос на предоставление Сервиса на сайте Оператора с учетом предварительного ознакомления с настоящим текстом является в соответствии с пунктом 1 статьи 9 Закона о персональных данных достаточной формой согласия на обработку персональных данных. Указанная форма согласия позволяет подтвердить факт получения моего согласия, при этом письменная форма или иные доказательства для дополнительного подтверждения моего свободного волеизъявления Оператору не требуются.

Мое согласие является конкретным, информированным и сознательным.

Настоящее согласие действует на весь срок хранения персональных данных моего ребенка.

Настоящее согласие дано мной